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会诊需加强警惕，幸免漏诊、误诊

撰文 | 杨洁 李巍

近几年肺炎支原体肺炎在我国爆发，大众对肺炎支原体感染形成的大叶性肺炎、重症肺炎养息冉冉庖丁解牛，亦粗莽早期发现坏死性肺炎、胸腔积液、支气管彭胀、禁闭性细支气管炎等常见并发症。

但是近期笔者碰到的这则病例来源以为是肺炎支原体并发症，可接下来发生的事情让东谈认识目结舌，具体情况何如？让咱们一皆来看下吧。

患者反复发烧，

是肺炎支原体感染？

患儿女，5岁，以“反复咳嗽、发烧半月余”于2024.08.22住院。

现病史：半月前患儿无显明诱因出现发烧，热型不规则，体温波动在36.5-39.1℃之间；伴阵发性咳嗽、稍痰，痰不易咳出；偶有头痛、前额显明，无恶心吐逆等其他不适；

家属诉曾在县病院查头颅CT未见绝顶，遂拒绝于当地诊所赐与口服药物及输液养息10余天（具体用药用量省略），体温仍不健硕，咳嗽较前加剧。为求进一步诊疗遂来我院，以“支气管肺炎”收住院。患儿自愿病以来，神色清、精神欠佳，近期饮食欠佳，就寝可，大小便无绝顶。

查体：T：36.7℃ P：105次/分 R：30次/分 Wt：14.0kg，神清，精神欠佳，身型瘦小，轻度养分不良貌，双肺呼吸音粗，未闻及显明干湿性啰音；亲信检讨未见绝顶；神经系统检讨无绝顶。

援助检讨：血旧例（2024.08.22）：WBC18.47×109/L，中性粒细胞百分比68.30%，淋巴细胞百分比25.70%，血红卵白浓度105.00g/L，血小板数494.00×109/L，CRP10.0mg/L；血千里41mm/h；心肌酶、肝肾功能未见显明绝顶；

腺病毒IgM抗体、呼吸谈合胞病毒IgM抗体、甲乙型流感病毒检讨阴性，肺炎支原体IgM抗体检测弱阳性，肺炎衣原体IgM抗体检测阴性；

胸部CT（2024.08.22）：1.右肺上叶前段结节并钙化；2.右肺上叶前段、后段支气管彭胀并感染、实变；3.纵隔及右肺门多发淋捧场并钙化。

图1 患者胸部CT（2024.08.22）

伙同援助检讨，患儿肺炎支原体IgM抗体检测弱阳性，且病程较久，不摒除羼杂细菌感染可能，谈判为肺炎支原体引起的大叶性肺炎可能性大，同期统一肺实变、支气管彭胀。

养息上赐与头孢哌酮舒巴坦（点击跳转合理用药专区）、阿奇霉素抗感染、氨溴索及布地奈德雾化化痰止咳、甲泼尼龙抗炎、肠外养分等对症复旧养息。

突发意志阻隔、剧烈吐逆，

“真凶”出乎猜测

2024.08.24晨查房时患儿体温降至普通；但是10：50时患儿却突发吐逆1次，为少许胃践诺物，家属诉患儿尿床，追问往常无此情况。笔者立即稽察，查体示瞳孔等大等圆、对光反射智谋，颈软，巴宾斯基征、克尼格征阴性，肌力、肌张力普通，指示性动作完成可，嘱暂不雅察；

10-15分钟后稽察患儿，其剧烈吐逆，为非喷射性胃践诺物，量多，伴意志阻隔、呼之不应；查体瞳孔等大等圆、对光反射可，心率60次/分，心音低钝，立即赐与吸氧（2L/min）、心电监护、降颅压、补液等贬责，约3分钟后患儿意志通晓，精神差，生命体征暂自如。

立即携氧陪护至CT室行头胸部CT检讨：1.双侧侧脑室体积增大，提出MRI。2.右肺上叶前段结节并钙化，右肺上叶前段、后段支气管彭胀并感染、实变；纵隔及右肺门多发淋捧场并钙化，右肺门增大，详细谈判肺结核可能（原发详细征）。

图2 患者复查头颅、胸部CT（2024.08.24）

安返病房后完善结核相干检讨，患者脑脊液检讨示潘氏考试阳性、结核分枝杆菌RNA阳性；脑脊液NGS可见结核分枝杆菌。病程到此，谜底呼之欲出，最终患儿确诊为结核性脑膜炎。

追问患儿家眷史及战役史，未取得故酷好信息；求教家属患儿病情取得应许后，相干省传染病病院120接出。

图3 患者脑脊液旧例检讨

图4 患者脑脊液NGS

传染病早期归隐，需加强警惕

该患儿养分不良、造反力差，易患多样感染，不仅要谈判常见病原菌感染，还需谈判非典型病原菌感染。住院时胸部CT教导右肺上叶结节钙化及纵隔及右肺门多发淋捧场并钙化，不可单纯的用肺炎支原体感染评释，临床大夫要抱着事出反常必有妖的气魄追本穷源。

比年来传染病发病率显明下跌，加之传染病早期较归隐，临床推崇多不显明，好多临床大夫穷乏默契，需增多警悟性，幸免漏诊、误诊。好在该病例患儿病情变化实时发现，得到了积极养息。

什么是结核性脑膜炎？

结核性脑膜炎是赤子结核中最严重的病型，好发于1-5岁赤子，以冬春季发病较多。

一

感染阶梯：

1、结核菌侵入血液，形成结核菌血症，经血液轮回播散到脑膜，或条理丛血管引起。

2、结核感染后，可发生归隐的血行播散，在核心神经系统偏执近邻组织形成结核病灶，当机体表里因变调，结核病灶突破，排出多半结核菌至蛛网膜下腔而发病。

二

临床症状：

1、先行者期（早期）：约1-2周，患儿可有发烧、食欲穷乏、就寝不安、轻薄、本性变调等症状，年长儿可诉头疼，一般多微小。

2、脑膜刺激期（中期）：约1-2周，头痛捏续并加剧，伴吐逆，多为喷射性吐逆，知觉过敏。易激惹，轻薄或嗜睡轮流出现，可有惊厥发作，但发作后意志尚清，常常出现便秘伴舟状腹。

此期患儿前囟敷裕或膨隆，克尼格征、巴宾斯基征阳性，浅层反射一般放松或清除，腱反射亢进，不错出现脑神经麻木、颅内压增高和脑积水的症状、体征及偏瘫症状。

3、眩晕期（晚期）：约1-3周，以上症状冉冉加剧，神色由意志恍惚、半眩晕而插足眩晕，阵挛性或强直性痉挛发作常常，颅内压增高及脑积水症状愈加显明，可呈角弓反张，去脑或皮质强直，终因伴呼吸和心血管通顺核心麻木死亡。

三

援助检讨：

一般来说不错通过结核菌素考试、结核分枝杆菌检讨、脑脊液检讨、分子生物学智商、胸部及头部影像学检讨偏执他援助检讨（包括、周围淋捧场穿刺液涂片、肺穿刺活体组织检讨或胸腔镜取肺活体组织检讨等）明确会诊。

结核性脑膜炎该与哪些疾病辩别？

1、化脓性脑膜炎：由于结脑起病急较易误诊为化脓性脑膜炎；反之，化脓性脑膜炎进程不规则抗生素养息而脑脊液数不高时，又易误诊为结脑。

辩别时除结核病战役史、PPD考试及肺部X线检讨可协助会诊外，脑脊液检讨也尤为焦虑，在细胞数高于1000×106/L，且分类中以中性粒细胞占多数时，应试虑化脓性脑膜炎，但更焦虑的是细菌学检讨。

2、流行性乙型脑炎：轻型病例易与早期结脑耻辱，但乙脑有流行病史，脑脊液中卵白只轻度升高，糖及氯化物普通或增高都有助于辩别。

3、肠谈病毒脑炎：如柯萨奇病毒、埃可病毒等所致的脑炎或脑膜炎多见于夏秋季，起病较急，脑膜刺激征显明，可有皮疹及肌痛，病程较短。

4、脑肿瘤：赤子常见脑室管膜瘤多可有脑膜刺激症状；婴幼儿常见的髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散调整，易发生脑征、脑神经阻隔及脑脊液变调，甚似结脑。

结核性脑膜炎该何如养息？

1、一般及对症养息。

2、抗结核养息：早期、商酌、适量、规则、分阶段和全程养息，商酌使用易透过血脑樊篱的杀菌药物。现在推选强化期采纳异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、盐酸乙胺丁醇四联养息，疗程1-1.5年，或脑脊液普通明不少于6个月。

3、激素疗法：必须与有用的抗结核药物同期期骗，剂量和疗程要适中，在需要期骗的病例越早用越好。

4、对脑积水的养息：侧脑室穿刺和外引流、高渗液的期骗、乙酰唑胺、分流手术。

5、随访不雅察：凡临床症状清除、脑脊液普通、疗程遗弃后2年无复发者，可觉得调理，但仍应连接不雅察，直到住手养息后5年。

参考文件：

[1]王天有，申昆玲，沈颖等.诸福棠实用儿科学（第9版）【M】.北京：东谈主民卫生出书社，2022:1196-1203

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本文来源：医学界感染频谈

连累剪辑：小叶

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